Đặt lịch khám theo yêu cầu

THÔNG TIN ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH

(* Thông tin bắt buộc)

Tên đầy đủ*

Giới tính*

Nam

Nữ

Năm sinh *

Số điện thoại*

Địa chỉ *

Đối tượng đăng ký

Có BHYT

Không BHYT

Chọn phòng khám thứ 1(Nếu Ông/Bà chỉ đăng ký khám 1 chuyên khoa)

Chọn phòng khám thứ 2(Nếu Ông/Bà muôn khám thêm chuyên khoa thứ 2)

Mô tả triệu chứng

Lịch khám bác sĩ

Tôi đồng ý đặt lịch khám theo quy định

Đăng ký trước 15h của ngày hôm trước
Áp dụng cho các đối tượng đăng ký khám theo yêu cầu
Một lần đăng ký chỉ áp dụng cho 01 chuyên khoa (Có thể đăng ký khám 02 chuyên khoa/ngày)

Chi phí cho các dịch vụ:

STT	Tên dịch vụ	Thời gian khám	Chi phí
1	Đăng ký khám theo yêu cầu(01 chuyên khoa)	Thứ 2 - Thứ 7	115.500 vnd(Có BHYT)	150.000 vnd(Không BHYT)
2	Đăng ký chuyên khoa thứ 2	Thứ 2 - Thứ 7	115.500 vnd(Có BHYT)	150.000 vnd(Không BHYT)

Đồng ý sử dụng và thanh toán phí dịch vụ

Đồng ý thanh toán chuyển khoản trước 15 giờ trong ngày